Module 2 : Les assurances de dommage corporel
Plan :
1. La définition des assurances de dommage corporel
2. Les prestations envisageables en dommage corporel
3. Le caractère indemnitaire ou forfaitaire des prestations et les
conséquences
4. La définition de l’accident
5. Les différents produits


1. La définition des assurances de dommage corporel

D’un point de vue pratique, les assurances de dommage corporel sont celles qui
vont donner des prestations de remboursement de soins complémentaire,
d’indemnités journalière en cas d’incapacité temporaire, de pension ou de rente en
cas d’incapacité et des capitaux ou des rentes en cas de décès.
Ces prestations sont prévues contractuellement et pourront s’avérer différentes
selon les contrats.
Certaines seront par nature complémentaires à celles de la sécurité sociale,
d’autres seront originales et correspondront à des objets où la sécurité sociale n’est
pas intervenue.
D’un point de vue formel, elles correspondent aux assurances des branches 1
accident et 2 maladie selon la classification donnée par l’article R321-1 du code des
assurances.
Notons que ces prestations peuvent être données par différents assureurs, qu’ils
soient soumis au code des assurance (SA et SAM), au code de la mutualité
(mutuelle au sens propre du terme) ou enfin par le code de la sécurité sociale
(institution de prévoyance) voir d’ailleurs par d’autres organismes particuliers.


Ces prestations pouvant être données à travers des contrats individuels
(assuré=adhérent) ou à travers des contrats collectifs (adhérent=personne morale et
l’assuré=personne physique, l’adhésion pouvant être facultative soit obligatoire
notamment dans le cadre d’une activité salariée).
 2. Les prestations envisageables en dommage corporel


A. Les remboursements complémentaires de soins


Exercice : Taux de remboursement = 65%
A. Garantie = 300%* TM
B. Garantie = 170%* TC SDRSS


TM= 35% donc 300%*35% * TC =105%*TC (tarif conventionnel) = 170%-65% * TC
=105%*TC
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Exercice 1 :
Consultation chez un médecin pour un tarif de 23€ sans dépassement d’honoraire,
cet assuré social à une complémentaire santé avec pour garantie de 100% du TC
sous déduction du remboursement de la sécurité sociale. Le contrat est un contrat
responsable. Quel est le versement de la complémentaire santé ? Quel est le reste
à charge FINAL ?
1) Raf = 23*70% = 16.1 => r = 16.1 - 1 = 15.1 => Rac = 23 – 15.1 = 7.9
G = 100 – 70 % * 23 = 30% de 23 = 6.9€
2) RACD = RAC – V = 7.9 – 6.9 = 1€
Responsable = ne pas compter la franchise
Quand le contrat est responsable V (versement) est limité à RAC*.

Même énoncé sauf que l’assuré est un enfant de 14 ans pour un contrat
responsable :
1) Raf = 23*70% = 16.1 => r = 16.1 => Rac = 23 – 16.1 = 6.9
G = 100 – 70 % * 23 = 30% de 23 = 6.9€
2) RACD = RAC – V = 6.9 – 6.9 = 0 €
Même énoncé sauf que l’assuré est un enfant de 14 ans pour un contrat non
responsable :
1) 6.9€
2) 0€
Même énoncé sauf que l’assuré est un accidenté du travail pour un contrat
responsable :
 1) Raf = 23*100% = 23 => r = 23-1 = 22 => Rac = 23-22 = 1
G = 100-100% *23 = 0€
2) RACD = RAC - V = 1-0 = 1€


Exercice 2 : tarif de convention 30€, honoraire 50€, garantie de l’assureur 200%
Le contrat est un contrat responsable. Quel est le versement de la complémentaire
santé ? Quel est le reste à charge FINAL ?
1) RAC = 30
G = (200% - 70% ) * 30 = 39
Rac* = 50 – 21 = 29
V = g limité à RAC* car c’est un contrat responsable
V = 39 limité à 29 = 29
2) RACD = RAC – V = 30-29 = 1
Même énoncé sauf que c’est pour un contrat non responsable
1) 30
2) 0




Il faut en premier lieu préciser deux règles juridiques nécessaires aux
remboursements de soins :
- Selon les dispositions de l’article 9 de la loi Evin du 31/12/1989, les
prestations des assureurs qui viennent en complément de postes remboursés
par la sécurité sociale sont indemnitaires. On en retient donc que l’assureur ne
peut pas, sur ces postes, enrichir l’assuré et donc faire un versement
supérieur à ce que la sécurité sociale a laissé à la charge de l’assuré. Cette
disposition est impérative.
- Dans le cadre des contrats responsables, c’est-à-dire des contrats ou entre
autres, l’assureur s’est engagé à ne pas payer les franchises et à ne pas
payer l’augmentation du ticket modérateur sanctionnant le non-respect par
l’assuré social du parcours de soin coordonné. Le versement de l’assureur
sera limité au reste à charge évoqué plus haut mais compte non tenu de ces
franchises et de cette augmentation du ticket modérateur. Il ne s’agit pas là
d’une contrainte légale car le contrat peut être non responsable. Notons que
l’écrasante majorité est responsable, aussi, ils sont également solidaires, ce
qui n’a pas d’influence sur les calculs des prestations et ce qui est due à ce
qu’un avantage fiscal est donné quand un contrat est responsable ET
solidaire.
Il convient de présenter la manière dont les garanties sont présentées et la
signification des différentes expressions de garantie :
1 Les garanties figurent aux conditions générales des contrats et sont en général
représentées sous la forme d’un tableau de garanties.
A chaque poste pour lequel une garantie est proposée, correspond un ou plusieurs
niveaux de garantie selon les formules proposées par l’assureur.
Les différents postes pour lesquels les garanties sont proposées varient tant en
nombre qu’en nuance en fonction des différentes offres des assureurs et sont
naturellement regroupés sous des rubriques variables selon les différentes offres
des assureurs.

2 le sens des différentes expressions de garanties.
Il n’est pas facile de présenter le sens de toutes les garanties étant donné leurs
diversités. On peut présenter quelques typologies,
Première famille :
Les expressions en pourcentage de la base de remboursement. Ces expressions
s’entendant sous déduction du remboursement obligatoire de la sécurité sociale. Ce
qui revient à les calculer comme suit :
En appelant X% le pourcentage proposé dans la garantie
La garantie est égale à X% de la base de remboursement – le taux de
remboursement correspondant par la base de remboursement
= X% - TR * BR
Cela aboutit en pratique à un système différentiel.
Deuxième famille :
Les expressions en pourcentage du ticket modérateur. On peut noter que les
expressions de ces deux groupes sont liées car on sait que Tm est fonction de TC
Troisième famille :
Des expressions qui deviennent indépendantes de la BR soit directement en € soit
en référence à un indice lié à la sécurité sociale comme par exemple un certain %
du plafond mensuel de la sécurité sociale.
Quatrième famille :
On peut noter l’expression frais réels, dépassement d’honoraire…
Ces éléments connus rien ne s’oppose alors à la détermination du versement de
l’assureur qui est, bien évidemment, égal à la garantie proposée par l’assureur limité
au reste à charge laissé par la sécurité sociale si le contrat n’est pas responsable et
au même reste à charge compte non tenue des franchises et de l’augmentation du
ticket modérateur qui sanctionnerait la sortie du parcours de soins coordonné si le
contrat est responsable.


B. Indemnités journalières, pension ou rente en cas d’invalidité,
capitaux ou rente en cas de décès.
K = capital
T1, t2, tn … = taux d’invalidité


D’un point de vue légal, ces prestations peuvent être indemnitaires ou forfaitaires
selon les conditions des contrats. Notons néanmoins qu’en pratique, elle reste
majoritairement forfaitaire et que naturellement, si elle s’avérait indemnitaire, elle
devra alors ne pas aboutir à un enrichissement de l’assuré. Passons en revue, ces
différentes prestations :
- Les indemnités journalières :
Leur calcul ne pose aucun problème. Toute la liberté contractuelle s’exprime. Quant
au délai de carence éventuel qui peut être nul ou non et quant aux références
prisent pour déterminer le montant des IJ (montant en € ou en fonction d’un certain
salaire journalier de référence contractuellement défini).
- L’invalidité ou incapacité permanente :
En premier lieu, il est indispensable de bien comprendre qu’il n’existe pas une sorte
de référentiel universel de l’invalidité et que finalement chaque contrat à ses propres
définitions de ce qu’il considère comme un certain niveau d’invalidité. Par ailleurs, à
partir de ces certains niveaux d’invalidité, tout contrat décide du niveau des
prestations alors allouées. Autrement dit, de manière pratique, face à un contrat au-
delà des appellations utilisées, il suffit d’apprendre à bien lire des conditions
générales et à y repérer les conditions dans lesquelles tel ou tel prestation est due.
Il y a quelques grands axes pour l’invalidité :
• Prestations en cas d’incapacités professionnelles, un peu comme le fait la
sécurité sociale, la capacité de gain restante sera étudiée et en fonction d’elle,
une prestation sera allouée
• Incapacités fonctionnelles, où la prestation sera allouée indépendamment des
conséquences envisageables de l’invalidité sur une quelconque activité pro ou
domestique mais du simple fait de sa reconnaissance. Il y a en général un
tableau qui présente une liste d’invalidités fonctionnelles avec un taux qui
 correspond à chacune d’elle, la prestation est alors égale à un monta...