Module 1 : les prestations du régime général de la sécurité sociale
PLAN :
1. Présentation rapide
2. Prestation dépendant de la branche maladie
3. Accident de travail et maladie professionnelle
4. De vieillesse

1) La sécurité sociale date de 1945. C’est un organisme qui couvre les
risques liés à la personne de manière assurancielle en acceptant tout le
monde. Les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’âge, la santé
etc mais en fonction des revenus professionnels.
Elle est rendue obligatoire pour certaine catégorie et est réparti entre
salarié et employeur.


evolution des régime depuis 1945 (schéma)

4 4 4 4


3 3 3 3
2,8

2


1


0
1945 1970 1995 2016
Titre de l'axe

régime spécial régime générale agriculteur



Il existe dans le domaine des assurances de personne, une protection apportée
par la sécurité sociale de manière pratique en termes de remboursement de
soin, revenu de remplacement en cas d’incapacité, de retraite, décès et
diverses prestations pour la famille.
La protection de la sécurité sociale est une assurance puisqu’elle mutualise les
risques de l’assuré mais contrairement à l’assurance privé tout le monde est
couvert indépendamment du risque qu’il présente et les cotisations qu’il verse
ne sont pas fonction de leur caractéristique (Age, forme santé etc.) mais plus
tôt de leur capacité contributive.
Pour des raisons historiques, il n’existe pas un seul régime de sécurité sociale
néanmoins l’un d’entre eux : le régime général regroupe la majorité des
assurés sociaux et représente le régime sur lequel tous les autres régimes sont
alignés ou en voie d’alignement.
Ce régime général concerne les salariés du secteur privé et c’est de ce régime
dont on va étudier les prestations.
La sécurité sociale fonctionne à travers des assurances sociales héritées du
système bismarckien.
Ces assurances sociales sont gérées à travers diverse branche de la sécurité
sociale qui représente des divisions administratives et financière.
- Il s’agit de la branche maladie qui gère l’assurance maladie, maternité,
invalidité, décès et le congé parental de paternité.
- La branche accident de travail et maladie pro : lorsque l’accident est
d’origine professionnel. Son existence à côté de la branche maladie a une
justification que nous étudierons lorsque nous aborderons le sujet.
- La branche vieillesse : concerne l’assurance vieillesse et veuvage.
- La branche famille : elle octroie diverses prestations familiales que nous
ne détaillerons pas.


2) LES PRESTATIONS DE LA BRANCHE MALADIE :
L’assurance maladie : (vie privé) (ne comprend pas les accidents de travail)
Remboursement des soins de maladie (soins et services) :
Base de remboursement (BR)
Taux de remboursement (TR)
Remboursement avant franchise (RAF) : RAF = BR * TR
Franchise (F)
Remboursement (R) : R = RAF – F
Coût (C)
Reste à charge (RAC) : RAC = CT – R
Ticket modérateur (TM) : TM = BR – RA ou TM = BR * (1-TR)

Notre objectif est de calculer le remboursement de la sécurité sociale mais
également savoir ce qu’elle a laissé à charge.
Il faut déterminer un certain nombre d’éléments et de calculs. Tout soins ou
services a un coût.
Le remboursement de la sécurité sociale se fera sur une base qui sera inférieur
ou égale au coût. A cette base sera appliqué un taux de remboursement, ce qui
aboutira a un remboursement avant franchise (RAF).
Ce RAF sera éventuellement amputé de franchise, il aboutira au
remboursement de la sécurité sociale.
On pourra également déterminer ce que la sécurité sociale laisse a charge de
l’assuré (= différence entre coût et remboursement de la sécurité sociale).
Il est aussi nécessaire de déterminer TM (différence entre la base de
remboursement (BR) et le remboursement avant franchise (RAF).

EXERCICE :
Un assuré social consulte un médecin qui pour un tarif de 23€ ne pratique pas
de dépassement d’honoraire. (Médecin : 70% TR, 1€ de franchise)
A. Quel est le RAC (reste a charge) laissé par la sécurité social ?
B. Quel est le montant du ticket modérateur ?

Réponse :
A. RAF = BR * TR RAF = 23 * 70% = 16.1
R = RAF – F R = 16.1 - 1 = 15.1
RAC = CT- R RAC = 23 – 15.1 = 7.90
B. TM = BR * (1 – TR) 23 *(1-70%) = 6.9

EXERCICE 2 :
Même énoncé mais avec un enfant de 14 ans qui consulte. (pas de franchise
pour les mineurs).
A. RAF = BR * TR RAF = 23 * 70% = 16.1
R = RAF – F R = 16.1 - 0 = 16.1
RAC = CT- R RAC = 23 – 16.1 = 6.90
B. TM = BR * (1 – TR) 23 *(1-70%) = 6.9

EXERCICE 3 :
Même énoncé que dans l’exercice 1 mais l’assuré consulte pour un accident de
travail (remboursé a 100%)
A. RAF = BR * TR RAF = 23 * 100% = 23
R = RAF – F R = 23 - 1 = 22
RAC = CT- R RAC = 23 – 22 = 1
B. TM = BR – RAF 23 *(1-100%) = 0

Exercice 4 :
Un assuré social consulte un médecin qui pour un tarif de 28€ lui réclame des
honoraires de 42€.

A. RAF = BR x TR RAF = 28 x 70% = 19.6
R = RAF – F R = 19.6 – 1 = 18.6
RAC = CT – R RAC = 42 – 18.6 = 23.4
 B. TM = BR x (1-70%) TM = 28 x 30% = 8.4

Exercice 5 :
Enfant mineur :

A. RAF = 28 x 70% = 19.6
R = 19.6 – 0 = 19.6
RAC = 42 – 19.6 = 22.4
B. TM = 28 x 30 % = 8.4

Exercice 6 :
Accident de travail :

RAF = 28 x 100% = 28
R = 28 – 1 = 27
RAC = 42 – 27 = 15
TM = BR x (1-100%) TM = 28 x 0 = 0

EXERCICE MEDICAMENTS :
Un assuré social achète à la pharmacie 2 boites de médicaments A (vignette
blanche 65%) à 18€ la boite, un flacon de solution B (vignette bleu 30%) à 20€
et 2 tubes de pommade C (vignette orange 15%) à 6€. RAC ? TM ?

A. RAF = 36 x 65% = 23.4 B. TM = 36 x (1 – 65%) = 12.6
R = 23.4 – 1 = 22.4
RAC = 36 – 22.4 = 13.6

20 x 30% = 6 20 x (1 – 30%) = 14
6 – 0.5 = 5.5
20 – 5.5 = 14.5

12 x 15% = 1.8 12 x (1 – 15%) = 10.2
1.8 – 1 = 0.8
12 – 0.8 = 11.2

RAC = 13.6 + 14.5 + 11.2 = 39.3 TM = 12.6 + 14 + 10.2 = 36.8
EXERCICE DENTISTE :
RAC ? TM ? Y a-t-il un dépassement d’honoraire ?

Codification Facture Tarif Remboursement
Consultation C 23 23
Détartrage SC 15 36.15 2.41
Prothèse SPR 50 600 2.15

A. RAF = (23 + 2.41 x 15 + 2.15 x 50) x 70% = 116.655
R =116.655 – 0 = 116.655
RAC = 659.15 – 116.655 = 542.495
B. TM = 166.65 x (1 – 70%) = 166.65 x 30% = 49.995
C. Un seul poste avec dépassement d’honoraire : prothèse : DH = 600 –
107.5 = 492.5

A. HOPITAL PUBLIC :
Établissement public lorsque le patient est hospitalisé il ne paye rien aux
différents praticiens qui interviennent (médecin, infirmier) qui sont des
fonctionnaires salariés de l’hôpital.
En revanche il y a des couts d’hôpital :
- Quel que soit l’hôpital : cout journalier : participation aux frais hôtelier
de l’hôpital (chambre lit, repas). Ce cout journalier est de 18€ : aucun R
de la sécurité sociale.
- Il y a ensuite des couts qui correspondent aux soins prodigués à
l’hôpital : journalier, forfaitaire : leur montant dépend de l’hôpital et des
services ou l’on a été admis, ils sont donc extrêmement variables (frais
de séjour)
- A ces couts peuvent s’ajouter des couts forfaitaires pour intervention
dans le cadre de l’hospitalisation publique.
L’ensemble de ces couts représentent également une BR et le TR est de 80%
pendant les 30 premiers jours et 100% à compter du 31ème jour. Pas de
dépassement d’honoraire à l’hôpital public.
A l’hôpital peuvent intervenir des praticiens soit purement libéraux soit
hospitaliers mais alors intervenant à titre libéral.
Dans ces hypothèses on retrouve des BR conventionnels et d’éventuels DH.
Comme les actes peuvent être fixé à des prix très élevés, des dispositions du
code de la sécurité sociale prévoit des limitations du TM d’une manière
générale : jamais de F à l’hôpital.
 B. Paiement d’indemnité journalière en cas d’incapacité temporaire

En cas d’AT signé par un médecin, la sécurité sociale versera à l’assuré sociale
des indemnités journalières après un délai de carence de 3J.
L’indemnité journalière est égale au salaire journalier de référence x le taux.
Comment détermine-t-on le salaire journalier de référence : on fait la somme
des 3 derniers mois de salaire précédent le mois ou l’AT a débuté, chacun de
ces mois retenus dans une certaine limite (1.8 fois le SMIC/H en vigueur au
01/01, sur 151h de travail), la somme ainsi obtenue divisé par 91.25 (1/4
d’année).
Comment détermine-t-on le taux : en principe il est de 50%.
Pour un assuré ayant 3 personnes à charge, il passe à 66% à compter du 31ème
jour consécutif.

EXERCICE : jean a été arrêté du 17 mai au 25 juillet 2014 : salaire mensuel :
Janvier 2500€ Février 2800€ Mars 2610 Avril 2400
Plafond : 2601.74 (SMIC 9.53H...